RESUMEN
Introducción: En los últimos años, el aumento de consumo de heroína “droga H” en los adolescentes ha sido una evidencia de interés mundial por todos los organismos que están vinculadas con la salud pública y la prosperidad social. En el Ecuador el consumo de heroína, “droga H”, evidencia un comportamiento diferenciado respecto a otras sustancias, por la prevalencia en la utilización y en el grupo etario. Objetivo: Validar los instrumentos para el abordaje de la adherencia terapéutica en adolescentes dependiente a los opiáceos “droga H”. Metodología: Esta investigación es de campo, de corte transversal, tipo analítico evaluativo, exploratoria y correlacional. La validación de los instrumentos se realizó mediante juicio de expertos, en la cual se utilizó una prueba piloto. Para el primer instrumento participaron 15 adolescentes de 10 a 19 años de edad y 15 familias y/o representantes, seleccionados de forma no aleatoria no probabilística, y para el segundo instrumento se utilizó a 1 adolescente y a una familia de 1 integrante. Resultados: En la calificación del primer instrumento de jueces expertos se obtiene una puntuación de confiabilidad de 96,01 para los adolescentes y 97,31 para las familias. En la cualitativa una calificación de 97,42 para los adolescentes y 98,06 para las familias. La percepción de los usuarios es que no es muy buena la atención y el buen trato que reciben en el establecimiento de salud. Conclusiones: Los instrumentos son aptos para aplicar a los adolescentes y a las familias participantes.
Palabras clave. Instrumento, Adherencia, tratamiento, opiáceos, adolescentes, heroína, droga “H”.
ABSTRACT
Introduction: In recent years, the increase in the use of heroin “drug H” in adolescents has been an evidence of worldwide interest by all the organizations that are linked to public health and social prosperity. In Ecuador, the consumption of heroin, “drug H”, shows a different behavior with respect to other substances, due to the prevalence in use and in the age group. Objetivo: Validar los instrumentos para el abordaje de la adherencia terapéutica en adolescentes dependiente a los opiáceos “droga H”. Methodology: This research is field, crosssectional, analytical, evaluative, exploratory and correlational. The validation of the instruments was carried out through expert judgment, in which a pilot test was used. For the first instrument, 15 adolescents from 10 to 19 years of age and 15 families and / or representatives participated, selected in a non-random, non-probabilistic way, and for the second instrument, 1 adolescent and a family of 1 member were used. Results: In the qualification of the first instrument of expert judges, a reliability score of 96.01 is obtained for adolescents and 97.31 for families. In the qualitative one, a rating of 97.42 for adolescents and 98.06 for families. The perception of users is that the care and good treatment they receive at the health facility is not very good. Conclusions: The instruments are suitable to apply to participating adolescents and families.
Keywords: Instrument, Adherence, treatment, opiates, adolescents, heroin, drug “H”.
INTRODUCCIÓN.
Los opiáceos se pueden definir como: “alcaloides naturales…como la morfina y la codeína; es decir, son alcaloides presentes en el opio. Los opioides son derivados semi-sintéticos como la heroína y la oxicodona y las sintéticas como la metadona, el propoxifeno y el tramadol” (1). En esta investigación nos concentraremos en la droga “H” como tema de estudio para determinar cuáles son los factores que inciden en la adherencia terapéutica.
La dependencia a los opioides, como la droga “H”, con lleva a relevantes problemas médicos, sociales y económicos tanto para el individuo como para la sociedad… En la actualidad, existen diferentes terapias para combatir la dependencia a opiáceos siendo la metadona y buprenorfina/naloxona (2). Es decir, los adolescentes al consumirlas crean dependencia por su alto nivel adictivo. Esto trae como consecuencia que en el proceso de recuperación no se adhieren terapéuticamente a la parte psicológica ni farmacológica por tener una conducta de exploración compulsiva a la droga, que lo lleva a fenómenos de tolerancia, dependencia física y psicológica, síndrome de abstinencia. Por consiguiente, el abordaje que se les brinde a los adolescentes y a las familias será multidisciplar, lo que permitirá trabajar en todas las áreas sociales en las que se desenvuelve.
La magnitud del grado de no adhesión mundial a los tratamientos de Enfermedades Crónicas (EC) varía de 25% a 50% (incluso 30-60% en otros estudios), pero esta adhesión a tratamientos, es mucho menor en los países en vía de desarrollo por la escasez de recursos sanitarios y las inequidades en el acceso a la atención de salud (3). Del mismo modo, en el Servicio Ambulatorio Intensivo del Cantón Daule ha aumentado los casos por dependencia a los opiáceos, en particular la droga H, que por su composición rebajada en todos sus niveles de pureza la encuentran en un valor accesible incluso menos de $1,00. Lo que genera que los adolescentes sean un grupo que se encuentren en situación de riesgo y vulnerabilidad. Se calcula que el 95 % de los adolescentes que consume actualmente drogas, la más consumida es la droga H.
Según reciente informe de la Organización Mundial de la Salud (OMS), “la falta de adherencia es un “problema mundial de gran magnitud” (4). Esto conlleva a declarar a la adherencia terapéutica en adolescentes dependiente a los opiáceos como un problema de salud pública mundial. En el Ecuador se realizó un estudio que determinó que “la prevalencia de no adherencia terapéutica de los pacientes de la parroquia Mariano Moreno Gualaceo-Azuay con un porcentaje significativo (70,4%)” (5), lo que nos permite abordar esta problemática a nivel de la localidad de Daule y considerar cuáles son los factores que inciden en la adherencia terapéutica y mejorar la calidad de vida de cada uno de los adolescentes.
En otras palabras, la evolución del fenómeno de la Heroína en Ecuador ha aumentado considerablemente, comúnmente se la conoce como droga H, que en base a los estudios de la Ex-SETED en una muestra biológica de 41 adolescentes. Los resultados fueron que entre el 2.5 al 30 % de pureza de heroína se compone la droga H y el resto son adulterantes no opiáceos: cafeína, diltiazem, cocaína, fenacetina, aminopirina y otros alcaloides y sustancias añadidas (6). Es importante este estudio por la prevalencia e incidencia de los casos y al ser un problema de salud pública debe abordarse de manera transversal.
Los datos que se presenten en este estudio serán nuevos y un aporte a la parte científica porque la investigación brindará objetividad, porque los pacientes expresarán sus sentimientos y esto nos permitirá realizar la correlación entre los datos. Esta investigación resalta a diferencia de otros estudios no solo la parte farmacológica sino también la psicológica, el estilo de cambio de vida, los rasgos de personalidad del individuo, la voluntariedad al tratamiento y como disminuir sus síntomas, además de la calidad de atención que se le brinde en el Servicio Ambulatorio Intensivo por parte de cada uno de los profesionales. Al mismo tiempo, la psicoeducación tanto en las consultas como en las visitas domiciliarias logrará obtener una mejor adherencia terapéutica y así disminuir la cronicidad de los síndromes de abstinencia a los que se encuentran expuestos por todas las connotaciones de la sustancia antes mencionadas.
El aporte que se dará en esta investigación es señalar la percepción de la calidad de atención que se les brinda a los pacientes dependientes a los opiáceos tanto en el aspecto psicológico como farmacológico. Esto conducirá a la mejora de su calidad de vida y llevará a un trato respetuoso y comunicativo entre paciente y profesional de salud. Se agregará la definición de procedimiento, incluido la psicoeducación en la que el profesional con un lenguaje claro y sencillo es capaz de llegar a la interioridad del paciente y sus familiares para que hagan conciencia de enfermedad del adicto a los opiáceos y juntos puedan mejorar la adherencia terapéutica. Por eso es de vital relevancia este estudio, que busca incrementar la adherencia terapéutica en adolescentes dependiente a los opiáceos (droga h), reformar la salud de la comunidad, reducir los gastos del estado y la experiencia dolorosa del paciente.
El propósito de esta investigación es la validación de dos instrumentos tanto cuantitativos como cualitativos. El objetivo de la investigación es determinar los factores que inciden en la adherencia terapéutica en adolescentes dependiente a los opiáceos del Servicio Ambulatorio Intensivo de Daule-2019, de la misma forma identificando los factores socioeconómicos y los aspectos de la personalidad, estableciendo si los pacientes aceptan voluntariamente la atención profesional y la toma de medicamentos, analizando la percepción del paciente sobre la calidad de atención en salud que recibe en el Servicio Ambulatorio Intensivo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se trata de una investigación de campo, de corte transversal, tipo analítico descriptivo evaluativa y correlacional. La población estudio de esta investigación fue constituida por adolescentes entre 10 a 19 años. Se procedió a identificar a las personas atendidas en el Centro de Salud Urbano Daule y Hospital Básico de Daule con el siguiente diagnóstico: Trastornos mentales y de comportamiento por el uso de opiáceos, síndrome de dependencia, con código CIE10 F112, bajo la condición de diagnóstico por Definitivo Control, el cual resulta de la consulta posterior a la primera de “definitivo inicial/confirmado” de la misma patología.
Este diagnóstico es de particular interés en las patologías crónicas, obteniendo un total de 49 personas atendidas en el Servicio Ambulatorio Intensivo de Daule durante los meses de enero a diciembre del año 2019, de los cuales 15 serán objeto de estudio en esta prueba piloto. El Servicio Ambulatorio Intensivo brinda tratamiento ambulatorio intensivo a personas que presentan trastornos mentales graves y/o consumo problemático de alcohol y otras drogas en un período de tratamiento diario o casi diario durante el día. Este espacio terapéutico proporciona tratamiento individual, familiar, grupal, multifamiliar, ocupacional y terapias complementarias.
Se solicitó la autorización al distrito 09d19 Daule-NobolSanta Lucía SALUD para ingresar a las instalaciones del Servicio Ambulatorio Intensivo para la toma de datos. Después de la aprobación del proyecto por el Subcomité de Ética en Investigación en Seres Humanos de la Universidad Central del Ecuador SEISH-UCE, se procedió a la presentación de los instrumentos para la validación del juicio de los expertos. Antes de aplicar las encuestas y trabajar el grupo focal las familias y/o representantes autorizaron que el adolescente participara en esta investigación. Además del consentimiento autorizado por los padres, los adolescentes también autorizaron mediante un asentimiento informado participar de la investigación.
Instrumentos de validación.
Es una técnica utilizada en el estudio para evidenciar científicamente la confiabilidad de las preguntas según los objetivos de la investigación, para ello se inicia con la elaboración de las preguntas en base a cada objetivo. Descripción del primer instrumento: El objetivo general se ha realizado con base en cinco preguntas con la finalidad de determinar los factores que inciden en la adherencia terapéutica en adolescentes dependiente a los opiáceos. Pregunta 1: ¿Cuál de los siguientes entornos usted considera que es favorable para cumplir un tratamiento completo?; pregunta 2. ¿Cuál de los siguientes profesionales usted considera que es beneficioso para disminuir su consumo a los opiáceos?; pregunta 3: ¿Usted considera que la motivación es relevante para la continuidad de su tratamiento?; pregunta 4: ¿Qué tiempo considera usted que estará recuperado de su adicción, después de su último consumo? Y pregunta 5: ¿Qué actitud usted presenta cuando tiene una recaída en su tratamiento? El objetivo uno identifica los factores socioeconómicos, dos de ellas van dirigidas a la parte social y dos económicas y una va relacionada a ambas. Ítems 2.- ¿Cuál de los siguientes ambientes de apoyo usted considera que le ayudaría de manera permanente para cumplir su tratamiento?; Ítems 4.- ¿Cuál de los siguientes factores considera usted que le dificultad acudir al Servicio Ambulatorio Intensivo para su tratamiento?; Ítems 8.- ¿Cuenta usted con el apoyo social efectivo que le permita fortalecer su tratamiento?; Ítems 3.- ¿Cree usted que su situación económica de vínculo primario afecta a que usted culmine su tratamiento de forma adecuada? Y 11. ¿Cuenta usted con el apoyo económico de familiares y amigos que le permita cubrir los gastos en su tratamiento?
El objetivo dos identifica los aspectos de la personalidad, de las cuáles las cinco preguntas van dirigidas a la personalidad. Ítems 19. ¿Elija qué aspecto relacionado con su personalidad, usted se identifica?; ítems 18.- Cuando se le presenta dificultades en su vida, ¿Quién incide en la toma de decisiones para superar estos obstáculos?; ítems 21.- ¿Cuál cree usted que es la fortaleza que ha adquirido en el transcurso de su vida hasta este momento?; ítems 20.- ¿Cuál es su actitud frente a una recaída en el tratamiento? Y ítems 17.- En las relaciones interpersonales, ¿Cuál es su actitud ante los demás?
El objetivo tres establece la aceptación voluntaria a la atención profesional y la toma de medicamentos, dos van relacionadas a la voluntariedad de la atención profesional y tres a la toma de medicamentos. Ítem 1.- ¿Usted al acudir por primera vez al Servicio Ambulatorio Intensivo para su tratamiento, lo hizo?; ítem 16.- ¿Cuándo usted presenta síntomas físicos y psicológicos, que reacción usted tiene con respecto al tratamiento?; ítem 22.- ¿Usted toma los medicamentos enviados por el médico para su tratamiento a la hora indicada?; ítem 9.- Una vez que usted está en el proceso de atención en el Servicio Ambulatorio Intensivo ¿Cuál es su actitud frente al tratamiento? Y ítem 23.- ¿Le da usted continuidad a la toma de medicamentos recetadas por el médico, aunque estos le produzcan malestar?
El objetivo cuatro analiza la percepción del paciente sobre la calidad de atención en salud que recibe en el Servicio Ambulatorio Intensivo, las mismas que van dirigidas a la calidad, la actitud, la accesibilidad, la eficacia y la preparación del profesional en el tema de los opiáceos. Ítem 14.- ¿Cómo califica usted la calidad de atención que recibe de los profesionales de la salud?; ítem 15.- ¿Cuál fue la actitud del profesional en la atención que recibió en el Servicio Ambulatorio Intensivo?; ítem 13.- ¿Con que dificultad se encontró al asistir al Servicio Ambulatorio Intensivo?; ítem 25.- ¿Cuándo se presenta un problema en los servicios de atención en salud, ¿Cuál es la forma de actuar de los profesionales? Y ítem 12. ¿Usted cree que los profesionales de salud están preparados para atender a los pacientes en situación de consumo de opiáceos? Al mismo tiempo este objetivo será considerado como cualitativo en el grupo focal. Para la aplicación del instrumento cuantitativo se realizará la encuesta a 15 adolescentes y a las familias como prueba piloto y la técnica de selección se realizará de forma aleatoria por contacto de números celulares (7).
Descripción del segundo instrumento: El objetivo cuatro se refieren a analizar la percepción del paciente sobre la calidad de atención en salud que recibe en el Servicio Ambulatorio Intensivo, se aplicará en el grupo focal. El instrumento consta de cuatro variables y cada variable tiene su respectivo código. De la misma forma cada paciente tendrá un código para el análisis pertinente de sus respuestas y al final se hará un resumen de las mismas. Para la aplicación del grupo focal se utilizará la técnica de la entrevista. Es decir, haremos varias veces diferentes preguntas para obtener una misma respuesta a 1 adolescente y a 1 familia con 1 participante.
Cada una de las preguntas se clasifica con cada objetivo, para que los jueces y expertos califiquen cada una de ellas. Tanto el resultado del cuestionario como del grupo focal, se califican sobre 100 puntos, evaluando en cada uno: la Pertinencia de la cada pregunta en relación a lo que quiere medir y los datos que va a obtener según sus objetivos. Validez, que se establece según el tipo de resultado que se logrará con el análisis de la posible solución a los problemas y Coherencia que está determinada por la claridad de la respuesta, conocimiento y contenido.
Por consiguiente, se califica según la rúbrica que debe constar en el instrumento al final tanto del cuestionario como del grupo focal, para su efecto se establece, de 100 a 80 muy confiable, 79 a 50 confiable, aprobado con leves cambios, de 49 a 00, poco confiable, se debe cambiar ítem. Al terminar, se suma los puntajes obtenidos en cada uno de los parámetros, validez, pertinencia y coherencia, se divide para tres y ese resultado es la confiabilidad del cuestionario y grupo focal. Para la validación de los instrumentos se contará con la aprobación de jueces o expertos con la experiencia en la temática.
Un PHD con conocida experiencia, el mismo que cuenta con la filiación y registro de título en el área investigativa. Un Msc que cuenta con la afinidad de la investigación y registrado como investigador en la Senescyt. A la vez se reunirá la validación de tres especialistas, sugiriendo que trabajen en el área de investigación. Un Msc que cuente con la experticia en la temática de la investigación, con registro en la Senescyt. Cada uno da su calificación, de todos los expertos participantes se obtendrá la media aritmética para obtener el puntaje final de la prueba. Por último, se calificará el instrumento con base en la rúbrica de confiabilidad: muy confiable, confiable, y poco confiable. De esta manera, el instrumento proporciona los datos necesarios para la confirmación de las hipótesis o solución de los objetivos que se propone en la investigación.
Una vez que se elaboró el instrumento por cada objetivo, se procedió a elaborar el cuestionario de acuerdo al grado de dificultad. Las preguntas se realizarán en Google Drive por motivos emergencia sanitaria a nivel mundial – Covid19. En el mismo instrumento, al inicio se dio a conocer el consentimiento informado por parte de las familias y/o representantes para que el adolescente pueda participar de la investigación. Del mismo modo al inicio de la encuesta para los adolescentes aunque ya tenían la aprobación por parte de sus familias y/o representantes, se le solicitó el asentimiento informado de querer participar en la investigación.
Este procedimiento se iba a realizar presencialmente, pero por la situación en nuestro país Ecuador por Covid19, se contactó con la Psicóloga del Servicio Ambulatorio Intensivo - Daule para solicitar de la base de datos cada uno de los números de contacto de los adolescentes y sus familiares esperando que cuenten con acceso a internet y tengan la aplicación WhatsApp. Una vez que se identificó a los 15 adolescentes para la prueba píloto, se creó un grupo por WhatsApp para que la Psicóloga dé la bienvenida al investigador. Por este medio me identifiqué como maestrante en salud pública de la Universidad Estatal de Milagro y comuniqué cuál era la finalidad de la creación de este grupo. Una vez que todos tuvieron clara la indicación, le remití de forma individual el cuestionario tanto para los adolescentes como para las familias y/o representantes. Para la entrevista a la adolescente y familia se solicitó de forma individual si contaban con la aplicación Zoom, de los 15 usuarios ninguno contaba con la misma. Dos usuarias tuvieron la disponibilidad de descargar la aplicación, eligiendo a una de ellas, porque la otra usuaria la descargó, pero después la eliminó por tener llena su memoria.
RESULTADOS
En la validación del primero realizada por los expertos, se obtiene una calificación promedio de confiabilidad de 96,01 equivalente a muy confiable en el instrumento para adolescente, para el de las familias y/o representantes se obtiene un promedio de confiabilidad de 97,31 también a muy confiable, en referencia a las preguntas existentes hubo las sugerencias de parte de los jueces y expertos en algunos ítems sugieren no utilizar adherencia terapéutica ya que caería en el uso de tecnicismo; es decir, estas palabras no son dominadas por la población de estudio, se sustituyó por tratamiento.
También sugirieron que no se utilice en un ítem, la profesión psiquiatra porque formaría un sesgo en la respuesta por el mito de que “los psiquiatras son para los locos”, que tiene la comunidad. Se dejó psicólogo y médico. Otros ítems consideraron no utilizar respuesta cerrada, sino utilizar variables para que pueda obtener mejores resultados. Se realizó observación en unas que no estaban en relación con el objetivo o que redacte mejor la pregunta. Las mismas fueron modificadas acatando las sugerencias del juicio de los expertos. En algunos ítems se modificó la respuesta dicotómica por escala de Likert.
En la segunda validación realiza por los expertos, se obtiene una calificación promedio de confiabilidad de 97,42 equivalentes a muy confiable en el instrumento para adolescente, para el de las familias y/o representantes se obtiene un promedio de confiabilidad de 98,06 también a muy confiable. En referencia a las preguntas existentes por variables hubo las sugerencias de parte de los jueces y expertos en algunos ítems, sugieren no dar una percepción de la opinión, por lo tanto, evitar en las preguntas palabras que sugieran respuestas. De igual modo no utilizar preguntas que la respuesta puede ser muy cerrada tal como, me siento bien o mal, no conviene realizarla si la finalidad del grupo focal es inducir a un verdadero debate.
Según, Romero et al (7), indican los parámetros para el análisis de la confiabilidad de un instrumento. En la primera validación del instrumento para adolescentes y las familias por alfa de Cronbach se obtiene una calificación de 0,76 que implica una confiabilidad Buena, aceptable del instrumento en análisis, se refleja en la gráfica 1 y se interpreta en la tabla 1.
Tabla 1. Análisis de la consistencia o confiabilidad de un instrumento.
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∑ (Símbolo sumatoria) |
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α (Alfa) = |
0,76 |
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Κ (número de cada ítem) = |
25 |
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Vi ( Varianza de cada ítem) = |
27,29 |
|
Vt (Varianza total) = |
101,955 |
Gráfica 1. Resultado de análisis de Alfa de Cronbach
Resultado por objetivos de la encuesta realizada a los adolescentes.