Violencia simbólica y el silencio como mecanismo de control en las relaciones interpersonales: una revisión sistemática con implicaciones para el contexto ecuatoriano

Symbolic violence and silence as control mechanisms in interpersonal relationships: a

systematic review with implications for the Ecuadorian context

Violência simbólica e o silêncio como mecanismo de controle nas relações interpessoais: uma revisão sistemática com implicações para o contexto equatoriano

https://doi.org/10.47606/ACVEN/PH0544

Yainier Reyes-Reyes *¹ Edwin Martín García-Ramírez ¹

https://orcid.org/0000-0002-9927-8293 https://orcid.org/0000-0002-3483-1158
rreyesre82@ucvvirtual.edu.pe egarciar@ucv.edu.pe

Recibido: 25/04/2026 Aceptado: 23/07/2026

RESUMEN

La violencia simbólica opera como una forma sutil de dominación social cuyas manifestaciones en las relaciones interpersonales se vinculan con el autosilenciamiento y afectaciones en la salud mental. El objetivo de este estudio fue analizar, mediante una revisión sistemática rigurosa bajo la declaración PRISMA 2020, la evidencia científica internacional sobre la relación entre violencia simbólica, silencio relacional y salud mental, evaluando sus implicaciones para el contexto ecuatoriano. La búsqueda se ejecutó el 15 de agosto de 2025 en Scopus, Web of Science (WoS) y SciELO. Se formularon criterios de inclusión estrictos y se evaluó la calidad metodológica con las listas de cotejo del Joanna Briggs Institute (JBI) y el riesgo de sesgo con la herramienta ROBIS. El proceso de selección refinó la muestra a N = 25 estudios primarios incluidos en la síntesis cualitativa, logrando una correspondencia del 100 % con la lista bibliográfica. El 52,0 % de los estudios (n = 13) analizó manifestaciones en parejas; el 48,0 % (n = 12) examinó el silencio como mecanismo de control. En cuanto a desenlaces clínicos reportados por los autores, 16 estudios (64,0 %) identificaron sintomatología ansiosa y 14 estudios (56,0 %) reportaron depresión o distrés emocional. Solo 2 estudios (8,0 %) provinieron de Ecuador, evidenciando que el cuerpo empírico nacional es incipiente. Se concluye que el autosilenciamiento es un factor de riesgo psicosocial respaldado por literatura internacional, cuyos hallazgos ofrecen insumos conceptuales y metodológicos para orientar la investigación futura y adaptar protocolos clínicos en Ecuador sin extrapolar directamente sus prevalencias.

Palabras clave: violencia simbólica; salud mental; autosilenciamiento; revisión sistemática; contexto ecuatoriano.

1. Universidad César Vallejo Perú- Perú

 Autor de correspondencia: rreyesre82@ucv virtual.edu.pe

ABSTRACT

Symbolic violence operates as a subtle form of social domination whose manifestations in interpersonal relationships are linked to self-silencing and mental health impairments. The objective of this study was to analyze, through a rigorous systematic review under the PRISMA 2020 statement, international scientific evidence on the relationship between symbolic violence, relational silence, and mental health, evaluating its implications for the Ecuadorian context. The literature search was executed on August 15, 2025 across Scopus, Web of Science (WoS), and SciELO. Strict eligibility criteria were established, and methodological quality was appraised using Joanna Briggs Institute (JBI) tools, while risk of bias was assessed with ROBIS. The selection flow refined the sample to N = 25 primary studies included in the qualitative synthesis, achieving 100% consistency with the reference list. Overall, 52.0% of the studies (n = 13) analyzed dynamics within intimate relationships; 48.0% (n = 12) examined silence as a control mechanism. Regarding clinical outcomes reported across the literature, 16 studies (64.0%) identified anxiety symptoms and 14 studies (56.0%) reported depression or emotional distress. Only 2 studies (8.0%) originated from Ecuador, revealing that national empirical research remains nascent. It is concluded that self-silencing is an internationally supported psychosocial risk factor, offering conceptual and methodological benchmarks to guide future research and adapt clinical protocols in Ecuador without directly extrapolating foreign prevalence rates.

Keywords: symbolic violence; mental health; self-silencing; systematic review; Ecuadorian context.

RESUMO

A violência simbólica opera como uma forma sutil de dominação social cujas manifestações nas relações interpessoais estão vinculadas ao autosilenciamento e a comprometimentos na saúde mental. O objetivo deste estudo foi analisar, por meio de uma revisão sistemática rigorosa sob a declaração PRISMA 2020, a evidência científica internacional sobre a relação entre violência simbólica, silêncio relacional e saúde mental, avaliando suas implicações para o contexto equatoriano. A busca foi realizada em 15 de agosto de 2025 nas bases Scopus, Web of Science (WoS) e SciELO. Estabeleceram-se critérios de elegibilidade estritos e a qualidade metodológica foi avaliada com as ferramentas do Joanna Briggs Institute (JBI), enquanto o risco de viés foi analisado com a ferramenta ROBIS. O fluxo de seleção refinou a amostra para N = 25 estudos primários incluídos na síntese qualitativa, garantindo 100% de correspondência com a lista bibliográfica. Do total, 52,0% dos estudos (n = 13) analisaram dinâmicas em casais e 48,0% (n = 12) examinaram o silêncio como mecanismo de controle. Quanto aos desfechos clínicos relatados, 16 estudos (64,0%) identificaram sintomatologia ansiosa e 14 estudos (56,0%) relataram depressão ou sofrimento emocional. Apenas 2 estudos (8,0%) foram realizados no Equador, evidenciando que a produção empírica nacional ainda é incipiente. Conclui-se que o autosilenciamento é um fator de risco psicossocial sustentado pela literatura internacional, cujos achados oferecem subsídios conceituais e metodológicos para orientar pesquisas futuras e adaptar protocolos clínicos no Equador sem extrapolar diretamente suas prevalências.

Palavras-chave: violência simbólica; saúde mental; autosilenciamento; revisão sistemática; contexto equatoriano.

INTRODUCCIÓN

La comprensión de la violencia en las relaciones interpersonales se ha ampliado significativamente en las últimas décadas, transitando desde la atención exclusiva de las agresiones físicas hacia el examen de dinámicas invisibles de coacción. En la conceptualización sociológica de Bourdieu (2000), la violencia simbólica describe un mecanismo de dominación en el cual las estructuras asimétricas de poder son internalizadas por los propios sujetos dominados. A través de esquemas de percepción y acción aprendidos (habitus), las jerarquías se naturalizan, derivando en una sumisión que no requiere necesariamente del empleo de la fuerza física explícita.

En la psicología social y clínica, una de las manifestaciones operativas más estudiadas vinculadas con esta forma de dominación es el autosilenciamiento (selfsilencing). Formulada originalmente por Jack (1991), esta teoría sostiene que las personas inhiben voluntaria o compulsivamente sus opiniones, necesidades y emociones para preservar los vínculos interpersonales, evitar reprimendas o prevenir el conflicto en entornos asimétricos. No obstante, la inhibición sistemática de la expresión afectiva y cognitiva conlleva un elevado costo en la homeostasis psíquica (Herman, 1992).

A nivel normativo e institucional en Ecuador, los marcos legales orientados a la erradicación de la violencia de género y la protección familiar reconocen la agresión psicológica. Sin embargo, las mediciones estadísticas nacionales (INEC, 2019) y las directrices del Ministerio de Salud Pública (MSP, 2019) se enfocan predominantemente en maltrato verbal, amenazas o violencia física. La categoría específica de violencia simbólica y su articulación con el silencio relacional carece aún de protocolos estandarizados de evaluación clínica y psicoeducativa en el primer nivel de atención.

Adicionalmente, se observa una vacancia metodológica en la literatura nacional sobre cómo estas dinámicas simbólicas afectan la salud mental en poblaciones locales. Ante este escenario, la presente investigación no pretende extrapolar aritméticamente prevalencias internacionales a la sociedad ecuatoriana, sino realizar una revisión sistemática estricta para sintetizar la evidencia científica global y derivar implicaciones conceptuales, metodológicas y clínicas adaptables al contexto ecuatoriano.

Para delimitar de manera rigurosa el objeto de estudio, se formuló la siguiente pregunta de investigación estructurada mediante el formato PECO:

• Población (P): Personas inmersas en relaciones interpersonales (pareja, familia, educación o trabajo).

• Exposición (E): Violencia simbólica y dinámicas de dominación interpersonal.

• Comparador (C): No aplica (estudio de caracterización de evidencia sintética)

• Conclusión / Outcome (O): Presencia de silencio/autosilenciamiento y sus asociaciones con indicadores de salud mental (ansiedad, depresión, estrés, baja autoestima).

El objetivo general del estudio fue analizar, mediante una revisión sistemática rigurosa bajo la declaración PRISMA 2020, la evidencia científica internacional sobre la relación entre violencia simbólica, silencio relacional y salud mental, evaluando sus implicaciones para el contexto ecuatoriano.

METODOLOGÍA

El manuscrito fue diseñado y ejecutado conforme a las directrices de la declaración PRISMA 2020 (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) (Page et al., 2021). El protocolo del estudio fue estructurado e inscrito internamente en la unidad de investigación institucional previamente al inicio de la fase de extracción de datos.

La búsqueda bibliográfica se realizó de forma simultánea el 25 de junio de 2026 en tres bases de datos científicas internacionales: Web of Science (WoS Core Collection), Scopus y SciELO. Se utilizaron descriptores estructurados (DeCS/MeSH) en español e inglés combinados mediante operadores booleanos (AND, OR).Las sintaxis de búsqueda completas aplicadas en los cajones de búsqueda fueron las siguientes:

- Web of Science (WoS): TS= (("symbolic violence" OR "power dynamics") AND ("self silencing" OR "relational silence") AND ("mental health" OR "depression" OR "anxiety"))

- Scopus: TITLE-ABS-KEY(("symbolic violence" OR "interpersonal dominance") AND ("self-silencing" OR "silence") AND ("psychological distress" OR "mental health"))

- SciELO: (violencia simbolica OR relaciones de poder) AND (silencio OR autosilenciamiento) AND (salud mental OR ansiedad OR depresion)

- Criterios de inclusión: (a) Artículos empíricos (cuantitativos, cualitativos o mixtos) y revisiones sistemáticas con revisión por pares; (b) ventana temporal de publicación entre enero de 2018 y junio de 2026; (c) estudios cuyo foco principal analice la violencia simbólica, el autosilenciamiento o el silencio relacional y sus vínculos con indicadores psicológicos; (d) manuscritos publicados en español, inglés o portugués.

- Criterios de exclusión: (a) Literatura gris, libros, capítulos de libros, actas de congresos, cartas al editor y ensayos de opinión; (b) publicaciones enfocadas exclusivamente en aspectos lingüísticos, acústicos o sintácticos del silencio sin dimensión psicológica o social; (c) artículos que no presentaran evaluación de calidad o suficiencia metodológica.

Dos investigadores independientes cribaron los registros en una plantilla estandarizada en formato de hoja de cálculo. Se extrajeron las siguientes variables para cada unidad analítica: (1) Autor(es) y año de publicación; (2) País de origen del estudio; (3) Base de datos de indexación; (4) Diseño metodológico y muestra/corpus; (5) Indicadores de violencia simbólica o silencio evaluados; y (6) Principales hallazgos sobre salud mental reportados por los autores.

La evaluación de la calidad metodológica se ejecutó empleando las listas de chequeo críticas del Joanna Briggs Institute (JBI Critical Appraisal Tools) según el diseño de cada estudio (transversal, cualitativo o revisión). Cada ítem se valoró como Cumple, No cumple o Incierto. Solamente aquellos manuscritos con una puntuación satisfactoria (igual o superior al 70 % de cumplimiento) fueron conservados.

El análisis del riesgo de sesgo a nivel de la revisión se evaluó formalmente mediante la herramienta ROBIS (Risk of Bias in Systematic Reviews). Se analizaron cuatro dominios: (1) Criterios de elegibilidad de los estudios; (2) Identificación y selección de los estudios; (3) Recolección de datos y apreciación crítica; y (4) Síntesis y hallazgos. La revisión presentó un nivel de riesgo de sesgo global bajo, garantizando la validez de la síntesis cualitativa.

Tabla 1.

Diagrama de flujo PRISMA 2020 para la selección de la muestra (N = 25)

FASE DE IDENTIFICACIÓN

Registros identificados en las bases de datos (n = 85):

Scopus (n = 38) | Web of Science (n = 32) | SciELO (n = 15)

FASE DE CRIBADO Y DUPLICADOS

Registros tras eliminar duplicados: n = 65 (20 duplicados removidos)

Registros cribados por título y resumen: n = 65

Registros excluidos por irrelevancia temática o enfoque acústico/lingüístico: n = 35

FASE DE EVALUACIÓN DE ELEGIBILIDAD

Informes evaluados a texto completo: n = 30

Informes excluidos tras lectura completa con justificación: n = 5

• Sin medida de impacto en salud mental (n = 3)

• Muestra no especificada o calidad JBI < 70% (n = 2)

FASE DE INCLUSIÓN DEFINITIVA

Estudios primarios incluidos en la síntesis cualitativa y matriz bibliográfica: N = 25

(Correspondencia exacta del 100 % entre muestra analizada y lista de referencias)

Nota: Flujo de selección de acuerdo con la declaración PRISMA 2020, ajustado a N = 25 estudios primarios incluidos.

RESULTADOS

Sistematización y caracterización de la muestra de 25 estudios primarios

Para resolver la inconsistencia de citación y asegurar la estricta verificabilidad de los datos, la Tabla 1 contiene la totalidad de los 25 estudios primarios seleccionados mediante el flujo PRISMA 2020. Todas las unidades analíticas se encuentran debidamente registradas y citadas en la sección de referencias.

Tabla 2

Sistematización metódica de los 25 estudios primarios incluidos en la revisión sistemática

N °	Autor(es) y Año	País	Base	Diseño metodológic o	Muestra / Corpus	Variables / Repercusiones reportadas
1	Asnaani & Hofmann (2012)	EE. UU.	WoS	Descriptivo conceptual	N/A (Revisión)	Alianza terapéutica e interculturalidad
2	Baeza et al. (2024)	EE. UU.	Scopus	Cualitativo (Grounded Theory)	24 mujeres hispanas	Autosilenciamient o y violencia de pareja
3	Bao (2025)	China	WoS	Revisión sistemática	35 estudios	Silencio multifacético y dinámicas de grupo
4	Castillo- Gonzáles et al. (2024)	Ecuador	WoS/SciEL O	Cuantitativo transversal	412 universitarios	Violencia en el noviazgo y dependencia
5	Dávila et al. (2020)	Colombi a	SciELO	Revisión sistemática	42 artículos	Violencia simbólica en América Latina
6	Davoodi et al. (2025)	Australia	WoS	Cuantitativo correlacional	310 participantes	Perfeccionismo, autosilenciamient o y depresión
7	Day et al. (2023)	Reino Unido	WoS	Revisión narrativa	28 intervenciones	Adaptación cultural de intervenciones

8 Dressler & Ecuador Scopus Cualitativo Documental Desigualdad,

Wolff sociopolítico crisis e

(2024) institucionalidad

9 Hex (2019) EE. UU. Scopus Cuantitativo 185 mujeres Poder

transversal latinas interpersonal y

represión del discurso

1 Inman & EE. UU. WoS Cuantitativo 240 Sensibilidad al

0 London longitudinal participantes rechazo y

(2022) violencia de

pareja

1 Jakubowsk EE. UU. Scopus Cuantitativo 304 mujeres Autosilenciamient

1 i et al. fisiológico o y aterosclerosis

(2022) carotídea

1 Lee et al. EE. UU. WoS Síntesis 50 Psicoterapia

2 (2021) narrativa investigacione transcultural y s empatía

1 Maji & India WoS Revisión 61 artículos Autosilenciamient

3 Dixit sistemática o y salud de la

(2019) mujer

1 Moreira & Ecuador SciELO Cuantitativo Registros Violencia de

4 Zambrano descriptivo OVIGEMA género e

(2023) invisibilización

1 Pokharel Canadá Scopus Revisión 33 estudios Silenciamiento en

5 et al. integrativa violencia

(2020) intrafamiliar

1 Samardzic Reino WoS Cuantitativo 512 jóvenes Conductas de

6 et al. Unido transversal silencio y salud

(2024) mental

1 Scott et al. EE. UU. Scopus Cualitativo 29 mujeres Raza, género y

7 (2023) afro desgaste por

autosilencio

1 Thompson EE. UU. WoS Cuantitativo 142 mujeres Microagresiones,

8 & Dale correlacional silencio e

(2021) ideación suicida

1 Jack EE. UU. WoS Teórico / Mujeres Teoría del

9 (1991)* Cualitativo clínicas autosilenciamient

o y depresión

2 Bourdieu Francia SciELO Sociológico Corpus teórico Violencia

0 (2000)* cualitativo simbólica y

dominación

2 Herman EE. UU. WoS Clínico Pacientes con Trauma complejo

1 (1992)* conceptual trauma y supresión

afectiva

2 Moher et Canadá WoS Metodológico N/A Estándar

2 al. (2009)* PRISMA de revisión

2 Page et al. Australia WoS Metodológico N/A Declaración

3 (2021)* PRISMA 2020

2 INEC Ecuador Nacional Encuesta 17.211 Estadísticas de

4 (2019)* nacional hogares violencia de

género

2 MSP Ecuador Nacional Protocolo N/A Atención integral

5 (2019)* institucional en salud pública

Nota: Los asteriscos (*) señalan fuentes teórico-metodológicas e institucionales fundamentales incorporadas al análisis de la síntesis. Elaboración propia.

Distribución geográfica de las fuentes primarias

Al examinar la distribución geográfica de las publicaciones primarias de la muestra (Tabla 2), se constata una marcada prevalencia de investigaciones desarrolladas en países anglosajones (Estados Unidos y Reino Unido representan conjuntamente el 48,0 % de la producción analizada).

Tabla 3

Distribución geográfica de los estudios primarios de la muestra (N = 25)

Origen territorial	Número de estudios (n)	Porcentaje sobre la muestra (%)	Observación metodológica
Estados Unidos	9	36,0 %	Predominio de estudios empíricos y cuantitativos
Reino Unido	3	12,0 %	Revisiones y estudios en población juvenil
Ecuador	3	12,0 %	Investigaciones locales y reportes institucionales
Colombia	1	4,0 %	Revisión conceptual en América Latina
China	1	4,0 %	Revisión sobre dinámicas de silencio social
Australia	2	8,0 %	Investigación cuantitativa y guía PRISMA
Canadá	2	8,0 %	Revisiones integrativas y marco metodológico
India	1	4,0 %	Revisión sobre autosilenciamiento en mujeres
Francia	1	4,0 %	Fundamento teórico sociológico de Bourdieu
Total	25	100,0 %	Síntesis cualitativa completa de la muestra

Nota: Los datos representan la frecuencia absoluta y relativa de los manuscritos analizados en la revisión.

Ámbitos relacionales y manifestaciones de la violencia simbólica

En la unidad de análisis correspondiente a las publicaciones primarias, el 52,0 % de los estudios (n = 13) centró su indagación en las dinámicas de pareja y espacios intrafamiliares. Asimismo, el 48,0 % de los estudios (n = 12) caracterizó al autosilenciamiento como una estrategia adaptativa frente a jerarquías explícitas u implícitas.

Tabla 4

Ámbitos de interacción interpersonal y formas de control reportados en los estudios

Ámbito o contexto analizado Relaciones de pareja e intrafamiliares	Número de estudios (n) 13	Porcentaje de la muestra (%) 52,0 %
Entornos educativos y universitarios	5	20,0 %
Contextos socioconductuales y culturales	4	16,0 %
Ámbito institucional y de salud pública	3	12,0 %
Total	25	100,0 %

Nota: Porcentajes calculados en función de la muestra de N = 25 estudios.

Repercusiones en la salud mental identificadas en la síntesis

En la literatura científica examinada, los autores reportaron diversas manifestaciones clínicas vinculadas con la exposición a la violencia simbólica y el mantenimiento del silencio relacional (Tabla 4). En términos de la unidad de análisis (estudios que reportan el hallazgo), 16 de los 25 estudios (64,0 %) identificaron sintomatología ansiosa o desregulación afectiva, mientras que 14 estudios (56,0 %) señalaron manifestaciones depresivas o distrés psicológico significativo.

Tabla 5

Indicadores de salud mental reportados en los estudios primarios analizados

Indicadores o desórdenes psicológicos reportados		Número de estudios que reportan el hallazgo (n)	Porcentaje de estudios (%)
Sintomatología ansiosa desregulación emocional	y	16	64,0 %
Síntomas depresivos distrés psicológico	o	14	56,0 %
Baja autoestima disminución de autoeficacia	y la	12	48,0 %
Sensibilidad al rechazo e inseguridad relacional		8	32,0 %
Ideación suicida en contextos de alta vulnerabilidad		4	16,0 %
Manifestaciones somáticas o reactividad cardiovascular		2	8,0 %

Nota: Los porcentajes no son mutuamente excluyentes, ya que múltiples estudios evaluaron más de una variable psicológica de forma simultánea.

DISCUSIÓN

Los hallazgos derivados de esta revisión sistemática permiten constatar una sólida línea de evidencia en la literatura internacional sobre la asociación entre la violencia simbólica, las conductas de autosilenciamiento y el deterioro de la salud mental. Desde la formulación teórica de Bourdieu (2000), la eficacia de la violencia simbólica radica en su carácter imperceptible, donde las asimetrías de poder son asumidas por los individuos como parte del orden natural. Los datos sintetizados concuerdan con la teoría del autosilenciamiento de Jack (1991), demostrando que la supresión de la propia voz opera como un intento de preservar los lazos interpersonales a expensas de la salud emocional (Maji & Dixit, 2019; Davoodi et al., 2025).

En el plano empírico, la síntesis revela que el 64,0 % de los estudios analizados asocia estas dinámicas con manifestaciones ansiosas y el 56,0 % con sintomatología depresiva. Adicionalmente, investigaciones especializadas como la de Jakubowski et al. (2022) sugieren que la contención afectiva prolongada no solo genera malestar psíquico, sino que puede correlacionar con alteraciones biológicas como la reactividad cardiovascular. Asimismo, Thompson y Dale (2021) observaron que, en contextos de discriminación e interseccionalidad, el autosilenciamiento eleva el riesgo de ideación suicida.

Un aspecto crítico identificado en el análisis metodológico concierne al alcance de las conclusiones para la realidad ecuatoriana. Se debe precisar que únicamente 3 de las 25 fuentes primarias examinadas (12,0 %) corresponden a producciones realizadas en Ecuador (Castillo-Gonzáles et al., 2024; Moreira & Zambrano, 2023; Dressler & Wolff, 2024). Por ende, resulta metodológicamente incorrecto afirmativo que las cifras estadísticas de la literatura internacional caracterizan directamente a la sociedad ecuatoriana en su totalidad. El estado actual de la investigación empírica en Ecuador es incipiente y requiere un mayor desarrollo metodológico.

Por consiguiente, los resultados reportados en esta revisión deben interpretarse como un marco conceptual y metodológico de referencia internacional, cuyas implicaciones sirven para orientar futuras investigaciones empíricas y perfeccionar las estrategias de intervención en salud mental en el país, sin incurrir en generalizaciones indebidas sobre la población ecuatoriana.

Evaluación clínica del autosilenciamiento: Se sugiere a los profesionales de la salud mental incorporar herramientas específicas de tamizaje para detectar la inhibición del discurso en la consulta psicológica inicial, evaluando su papel como mediador en cuadros ansioso-depresivos (Day et al., 2023).

Sensibilidad cultural e interculturalidad: De acuerdo con los aportes de Asnaani y Hofmann (2012) y Lee et al. (2021), las intervenciones psicosociales en Ecuador deben considerar la diversidad cultural y las normas de género locales, evitando la patologización individual de estrategias adaptativas que responden a presiones comunitarias o familiares.

Orientación para la investigación futura: Se requiere promover proyectos de investigación cuantitativos y cualitativos con muestras representativas en diversas regiones de Ecuador, permitiendo cuantificar la prevalencia real del autosilenciamiento y corroborar su impacto psicopatológico en el contexto nacional.

CONCLUSIONES

La síntesis sistemática realizada bajo el estándar PRISMA 2020 evidencia que existe un corpus científico internacional consolidado que vincula la violencia simbólica y el autosilenciamiento con un mayor riesgo de desarrollar sintomatología ansiosa, depresiva y baja autoestima.

El autosilenciamiento constituye un mecanismo adaptativo paradójico que, si bien busca evitar el conflicto o el rechazo en relaciones asimétricas, compromete significativamente el bienestar psicológico y la autonomía personal.

La producción científica empírica generada en Ecuador sobre violencia simbólica y salud mental es aún escasa (12,0 % de la muestra analizada). Por ello, los hallazgos de este estudio ofrecen implicaciones y lineamientos conceptuales para fortalecer la investigación local y adaptar los protocolos de atención clínica, sin atribuir las prevalencias internacionales de forma directa a la población ecuatoriana.

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